Школа персонализированной коррекции веса. Модуль 3

Лекционный план 1 день Спикер: Галимова Ольга Роль ЖКТ и микробиоты в формировании избыточного веса. Ось: кишечник-микробиота‑жировая ткань. МИКРОБИОТА и ОЖИРЕНИЕ гипотеза влияния микробиома на формирование различных генотипов эпигенетическое влияние микробиоты на гены ассоциированные с развитием ожирения формирование микробиома ребенка с момента зачатия. Первые 1000 дней жизни человека. дисбиоз при ожирении: изменение качественного и количественного состава микробиоты. Альфа-разнообразие, бета-разнообразие, индекс Шеннона, соотношение Bacteroides/Firmicutes и другие. Прикладное значение индексов и соотношений. Чему врач может научиться у микробиолога? метаболиты микробиоты и их функции в формировании ожирения o КЦЖК. Друг или враг? o другие метаболиты микробиоты - аминокислоты (триптофан и его метаболиты, роль активации AhR при метаболическом синдроме. Микробиота продуцент BCAA, глутамата) o влияние микробиоты на FXR, TGR5 рецепторы o внеклеточные везикулы (экзосомы) микробиоты влияние микробиоты на энтеральную нервную систему нарушение регуляции аппетита (лептин, грелин, холецистокинин, PYY, GLP-1) микробные биопленки в контексте проблемы ожирения порочный круг: дисбиоз- синдром повышенной проницаемости СО ЖКТ-воспаление-инсулинорезистентность-дисбиоз миком, виром кишечника при ожирении Диагностика микробиотических нарушений клинические маркеры: -жалобы со стороны ЖКТ -внекишечные проявления дисбиоза ЖКТ (кожа, ротовая полость) Лабораторные методы Методы определения качественного и количественного состава микробиоты. Плюсы и минусы диагностических тестов: -культуральные методы оценки дисбиоза -ПЦР и метагеномное секвенирование (16S рРНК, 18SрРНК, shotgun) -МСМ -серологическая диагностика (IgM, IgG) Методы оценки метаболитов микробиоты: -КЦЖК кала и крови -органические кислоты в моче -водородный дыхательный тест -оценка эндотоксинемии (ЛПС, бета-гидроксимиристиновая кислота) -оценка маркеров воспаления (кальпротектин, лактоферрин) -оценка маркеров проницаемости СО ЖКТ (зонулин кала и крови, полисахарозный тест) Расширение инструментов коррекции дисбиоза в клинической практике. · 4R протокол в коррекции состава микробиоты · влияние диеты на состав микробиоты. Основные используемые протоколы при ожирении LCHF (низкоуглеводная диета), FMD (диета, имитирующая голодание), средиземноморская, как оценить пользу и вред для микробиоты. · пребиотики, метабиотики, синбиотики и постбиотики · пробиотические штаммы с доказанной эффективностью · аутопробиотическая терапия Клинический кейс Спикер: Зятенкова Елена Спикер: Зимина Виктория Заболевания ЖКТ ассоциированные с избыточной массой тела/ожирением/метаболическим синдромом. Как ожирение влияет на течение заболеваний ЖКТ. Тактика ведения пациентов. А) ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ. Корреляция ИМТ и заболеваний верхних отделов ЖКТ Патогенетические механизмы · Метаболические нарушения: инсулинорезистентность, хроническое воспаление, роль адипокинов. · Микробиота при заболеваниях верхних отделов. Не только H. pylori. · Влияние повышения уровня лептина, грелина, холецистокинина на тонус и моторику пищевода, желудка, 12пк. · Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс. Диагностический алгоритм · Маски заболеваний верхних отделов ЖКТ при ожирении · Дифференциальный диагноз: кардиологические, ревматологические, пульмонологические заболевания. Принципы комплексной коррекции · Выбор диеты · Антисекреторные препараты. Когда и кому, продолжительность приема и потенциальные риски. Как правильно отменять прием ИПП. · Эрадикация H. pylori. Показания к назначению и оптимизация, усиление эффективности, нивелирование рисков. · Альтернативные схемы эрадикационной терапии (нутрицевтики, пептиды). · Репаранты, противопленочные препарты, природные антисептики, пробиотики в схемах коррекции. Б) БИЛИАРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Механизмы влияния ожирения на билиарный тракт · Метаболические нарушения: -гиперхолестеринемия, как ключевой фактор повышения литогенности желчи -инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, влияние на синтез холестерина (роль фермента ГМГ-КоА-редуктазы) и желчных кислот -инсулинорезистентность и дисбаланс адипокинов, как патогенетические факторы нарушения моторики желчного пузыря · Гормональные нарушения: влияние эстрогенов и инсулина на тонус сфинктеров влияние эстрогенов на синтез желчных кислот и холестерина нарушение циркадных ритмов секреции желчи · Микробиота кишечника: изменение энтерогепатической циркуляции желчных кислот роль вторичных желчных кислот в регуляции моторики Как билиарная дисфункция влияет на массу тела · Желчные кислоты «новый класс стероидных гормонов», участвующих в контроле массы тела (роль FXR, TGR5, VDR рецепторов). Прямое и не прямое влияние ЖК на секрецию инкретинов, в т.ч. GLP-1 и PYY. · Желчные кислоты регулируют состав кишечного микробиома · Желчь – 3я фаза детоксикации, формирование эстрогенодоминирование. Диагностический алгоритм Когда подозревать билиарную дисфункцию у пациента с избыточным весом? Ключевые методы: · УЗИ желчного пузыря с оценкой сократимости (проба с желчегонным завтраком) · Лабораторные маркеры, оценка холестаза, литогенности желчи (билирубин, ЩФ, ГГТП, липидный профиль, желчные кислоты, копрограмма). Дуоденальное зондирование. Принципы комплексной коррекции Питание: · регулярное питание без интервального голодания, низкоуглеводное, богатое ПНЖК · роль клетчатки и водного режима Терапия: · коррекция холереза, холекинеза. желчегонные препараты по типу дисфункции · спазмолитики · УДХК и др. желчные кислоты · БАДы (ПНЖК омега‑3, лецитин, таурин, глицин и другие) В) МАЖБП Патогенез формирования стеатоза при ожирении · Роль печени в формировании инсулинорезистентности · Роль жировой ткани в формировании стеатоза печени. Липотоксичность, окислительный стресс. Прогрессирование от стеатоза к стеатогепатиту и фиброзу. · Гены ассоциированные с агрессивным течением МАЖБП (PNPLA3, MBOAT7, TM6SF2, APOE) · Роль дисбиоза. Воспаление, обусловленное активацией TLR4,5, NOD2 рецептора. Влияние микробиоты на инкретины. Роль метаболитов микробиоты (КЦЖК, ТМАО, вторичные желчные кислот) · Роль желчных кислот в формирование стеатоза (ингибирование FXR, TGR5). · Метаболизм фруктозы и ее влияние на формирование стеатоза. Принципы комплексной коррекции Диета · Обзор существующих рекомендаций. Низкоуглеводные диеты при МАЖБП. Терапия Молекулы таргетного воздействия на снижение отложения жира, развитие окислительного стресса, фиброза. Обзор существующих клинических исследований и уже вышедших на рынок препаратов. Молекулы блокирующие ферменты ACC, FAS, ACLY, SGLT2, которые приводят к накоплению жира. Синтетические и натуральные лиганды (карнозиновая кислота, бетулиновая кислота, урсоловая кислота, гинзенозид, EGCG, лютеолин, кемпферол). Антифибротические препараты. Агонисты THR-β, от ресметирома до ресвератрола, куркумина, байкалина. Роль мелатонина, липоевой кислоты в ингибировании фиброзирования. Агонисты GLP-1 Гепатопротекторы. Полиненасыщенные жирные кислоты. Коррекция микробиоты Интегральная схема коррекции МАЖБП при ожирении. Обоснование комплексного подхода. (двойные или тройные агонисты ГПП-1, витамины В, С, Д, Е, TUDCA/обетихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, L-carnitine, кверцитин, куркумин, берберин, экстракт розмарина и пр.) Г) ПАНКРЕАТИТ Роль ожирения в развитии липоматоза ПЖ, ОП, ХП, рака ПЖ. Патогенетические механизмы · Липоматоз ПЖ. Липотоксичность. · Дислипидемия (гипертриглицеридемия) · Билиарнозависимый панкреатит. Роль литогенной желчи в повреждении ПЖ. · Дисбиоз при ожирении, транслокация патогенной флоры. Повышенная проницаемость СО ЖКТ, эндотоксинемия, местное и системное хроническое воспаление. · Континуум ХП. Воспаление, фиброз, развитие осложнений из-за нарушения экзо- и эндокринной функции ПЖ: СД 3с, ЭНПЖ. Онкогенез. · Иммунологические аспекты ОП и ХП. Поляризация макрофагов, активация нейтрофилов (NETs, нейтрофильная эластаза), роль клеток адаптивного иммунного ответа (Т-клеточный иммунитет) Принципы комплексной коррекции Диета Обоснование тактики на основе международных рекомендаций. Почему ограничение жиров в рационе не целесообразно у пациентов с ХП, ОП. Терапия · Агонисты GLP-1. Положительное влияние на эндокринную и экзокринную функции ПЖ. · Коррекция состава микробиоты. Штаммы, влияющие на уровень GLP-1. · Антиоксиданты. Роль в снижении воспаления и болевого синдрома. · Коррекция холереза и холекинеза. · Полиферментная терапия при ЭНПЖ · Иммуномодулирующие, противовоспалительные агенты (тимозин-альфа, рапамицин, ингибиторы нейтрофильной эластазы) · Никотин – возможен ли противовоспалительный эффект. Д) ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ. Особенность течения функциональных заболеваний (СРК, запоры) при ожирении. Эпидемиология Общие патогенетические механизмы · хроническое низкоуровневое воспаление · инсулинорезистентность · дисрегуляция оси «кишечник‑мозг‑жировая ткань» · роль лептина и грелина · изменение микробиоты Диагностика коморбидного состояния дифференциальный диагноз: исключение органических патологий · обязательные исследования: клинический анализ крови, СОЭ, СРБ; фекальный кальпротектин, ИФА кровь в кале; ТТГ, глюкоза, липидный профиль; водородный дыхательный тест (СИБР); · дополнительные методы: колоноскопия (по показаниям); УЗИ органов брюшной полости; анализ микробиоты · оценка психоэмоционального статуса (опросники HADS, GAD‑7). Терапевтические стратегии: комплексный подход · 4R протокол · обоснование диетической стратегии · спазмолитики · регуляторы моторики · пробиотические штаммы (Bifidobacteriuminfantis 35624, Lactobacillus plantarum 299v) · подбор антидепрессантов · нутрицевтическая поддержка Особенность течения воспалительных заболеваний ЖКТ (ВЗК, дивертикулит) при ожирении. 2 день Спикер: Гизингер Оксана Иммунитет человека, системные и локальные иммунные механизмы. Состояния жировой ткани при иммунных нарушениях: хроническое воспаление, иммунная инфильтрация, состояние адипокинов. Иммунные аспекты старения жировой ткани. Адипокины и инсулинорезистентность связь с хроническим воспалением. Провоспалительные адипокины: лептин, резистин, висфатин. Противовоспалительные адипокины: адипонектин, оментин (снижение при ожирении). Лабораторная диагностика иммунных нарушений при избыточном весе (разбор лабораторных кейсов) Метаболические последствия иммунных нарушений. Мультиморбидность при избыточном весе. Инсулинорезистентность: механизмы нарушений. Связь повышенной массы тела с окислительным стрессом, хроническим воспалением, нарушением иммунного баланса, эндотелиальными дисфункциями и атеросклерозом. Пациент с избыточной массой тела на приеме у врача иммунолога: разбор клинических кейсов (анамнез, жалобы, обследования, протокол ведения и динамического наблюдения). Ожирение и иммунотерапия в онкологии: когда недостаток становится преимуществом? результаты мультицентровых исследований. Препараты, влияющие на процессы иммунной системы. Иммуномодуляторы. Применение иммуномодулирующих препаратов у коморбидных пациентов. Разбор клинических кейсов. Применение нутриентых комплексов у иммунокомпроментированных пациентов с избыточным весом, разбор практических ситуаций. Микробиота кишечника, иммунный ответ. Роль кишечной микробиоты в иммунном балансе, синтезе интерферонов. Функциональный дисбиоз и иммунодефициты: механизм связи и возможные решения. Роль аминокислот как регуляторов иммунного ответа. Незаменимая аминокислота триптофан при избыточном весе и иммунных нарушениях; Аргинин в программах реабилитации пациентов с иммунными дисфункциями и избыточном весе. Аллергии и избыточный вес. Проблемы современного питания и аллергии: причины роста пищевой чувствительности и проблемы глютена, лактозы. Пациент с избыточной массой тела и аллергопатологией на приеме у иммунолога-аллерголога: разбор клинических кейсов. Стандартные и нестандартные случаи: почему возникают трудности в диагностике аллергических заболеваний Геронтологическое направление в изучении иммунитета: влияние возраста на функционирование иммунной системы. Нейровоспаление. Причины и следствия нейровоспаления. Современные подходы к коррекции когнитивных, нейродегенеративных заболеваний с учетом иммунных нарушений. Спикер: Ольга Зайцева Тема “Персонализация метаболической терапии с использованием пептидов. Переход от «похудения» к метаболическому здоровью” Применение «не по назначению» и информированный риск. Метаболический профиль как целевой орган (саркопения, висцеральный/эктопический жир, адипоцитокины). Индикаторы: HOMA‑IR, адипонектин, BIA, сила, HbA1c. GLP‑1‑терапия как микрорегулятор. Комбинация с пиоглитазоном: разграничение ролей (аппетит/жир/печень/липиды).Адипонектин как «биологический детектор». Интерпретация динамики: достижение и поддержание метаболического профиля. Гормональные и пептидные оси на фоне GLP‑1. MK‑677: роль, контроль. Антивозрастные ‑стратегии с GLP‑1 (микродозинг, периодические «отдыхи», защита мышц). Алгоритм снижения дозы. Критерии «достигнутый профиль» и решение между микро‑дозингом и отключением. Оральные GLP‑1 агонисты. Натуральные миметики GLP-1.